那些让你”大吃一惊“的心电图异常原因

原标题:那些让你”大吃一惊“的心电图异常原因

亮瞎!隆胸也会影响~

作者|何金山

来源|医学界心血管频道

近日,BBC官网刊登了一则消息,称隆胸会影响心电图检查的准确性,导致患者误诊为“心脏病”,接受不必要的检查。一项纳入48例受试者的研究发现,隆胸女士中超过1/3的心电图结果异常,经进一步检查确认,这些受试者并无心脏结构和功能异常。

研究者指出,导致上述异常的原因可能有:1、乳房植入假体可能阻碍了正常心电信号的传导;2、乳房植入假体可能导致了心电图导联位置的改变。对于患者,隆胸前备份好心电图,存入健康答案,以备后续使用;对于医生,行心电图检查前了解患者相关病史,避免误诊和进行不必要的检查。

心电图记录的是整个心脏信号的综合情况,心脏产生心电信号,经过胸壁、皮肤传导出来,经由连接在人体上的导联传送至心电图机,最后反应出来就是我们常见的心电图,上述过程的任何一个环节出现问题,都会导致心电图的异常。常见的是心脏本身存在病变,导致除极和复极异常,出现心电图异常。

但诸如导联接反、信号干扰等“假性”心电图异常也不少见,我们通过几个有意思的故事,抛砖引玉,和大家一起聊聊临床中那些让我们“大吃一惊”的心电图异常原因。

一、30岁的无症状性“心肌梗死”患者

心内科门诊来了30岁年轻男性,很是焦虑,说自己刚体检做了心电图(图1),被告知得了心肌梗死,而且很严重,要求立即转诊三甲医院。

图1:患者体检心电图,多导联主波负向,怀疑“心肌梗死”。

询问患者有何不舒服症状,患者否认胸闷、胸痛及活动耐量受限,昨天傍晚刚跑过5公里,无任何不适主诉。

不能掉以轻心,虽然患者没有症状,但无症状心肌梗死还是存在的,多见于合并糖尿病的老年人,想该患者这样,年纪轻轻无危险因素,无任何症状的心肌梗死确实少见。

于是为患者复查心电图(图2),发现之前的心电图异常都消失了,进一步完善超声心动,心脏结构和功能均未见明显异常。至此恍然大悟,患者原来的心电图因出现了多导联的Q波,胸前导联R波递增不良,而被诊断为心肌梗死,而这一切的原因,都是肢体导联和胸导联接反了。

图2:调整左右手及胸导联顺序后,心电图恢复正常。

仔细对比图1和图2发现,图1中出现了I导联主波向下,aVR导联主波向上的情况,这便提示存在左右手接反的可能。图1中的II导联和图2中的III导联图形类似,图1中的aVL导联和图2中的aVR导联类似,也印证了左右手接反的猜想。

图1中V1导联和图2中V6导联图形类似,图1中V6导联和图2中V1导联图形类似,说明胸导联从左至有也完全接反了。

临床小贴士:

在临床中,如碰到这种莫名奇妙的“心梗”,不能解释的电轴严重偏移或aVR导联主波向上,以及胸前导联R波递增顺序明显异常,需考虑到导联接反的情况,以免导致误诊和不必要的检查。

二、不同的心肌梗死患者,相似的心电图

心内科门诊接诊了50岁女性患者,主诉“间断胸闷2天”,胸闷和活动无明显关系,休息时也可出现,每次持续20-40分钟,可自行缓解,患者既往无高血压、糖尿病、慢性肾脏病史。

首份心电图提示II、III、aVF导联ST段抬高,多个导联ST段对应性压低(图3),提示急性下壁ST段抬高型心肌梗死。

图3:II、III、aVF导联ST段抬高,多个导联ST段对应性压低,提示急性下壁ST段抬高型心肌梗死。

立即启动冠脉绿色通道,准备进行急诊PCI。半小时后复查患者心电图提示ST段抬高的导联出现了ST段回落,心电图基本正常(图4)。考虑患者存在明确的ST段抬高,为明确冠脉病变,依然进行了冠脉造影,未见明显冠脉狭窄。

图4:半小时后复查患者心电图提示ST段抬高的导联出现了ST段回落,心电图基本正常

次日,相同的诊室,又来了第二个类似病例,该患者为70岁女性,因体检发现心脏杂音就诊,患者无胸闷、胸痛等不适,完善心电图也提示II、III、aVF导联ST段抬高,多导联ST段压低,和前一病例类似,急性下壁ST段抬高型心肌梗死不能除外(图5)。10分钟后再次复查心电图,ST段基本回落,心电图大致正常(图6)。

图5:第二例患者和第1例心电图高度相似,II、III、aVF导联ST段抬高,多导联ST段压低。

图6:10分钟后再次复查心电图,ST段基本回落,心电图大致正常。

为什么短期内两个没有特别危险因素的患者,症状不典型,而心电图却表现为如此典型的急性下壁ST段抬高型心肌梗死呢?而且,两者的心电图表现高度类似,不但有下壁导联的ST段抬高,而且出现多个导联对应压低?

有了上一个患者的“教训”,这一次没有直接为患者安排急诊PCI,而是仔细寻找了心电图异常的原因。

首先排查下有无外界因素的干扰,两个患者均接触的外界因素就是心电图机,如果心电图机障碍,先后行心电图检查的患者出现类似的异常的心电图就能解释了。经与心电图机厂家工程师协作,发现了心电图机左下肢导线出现了间歇性断路的故障,导致了上述心电图的异常。

临床小贴士:

不是所有ST段抬高均为急性心肌梗死,还包括心肌炎、心包炎、肺栓塞、主动脉夹层、高钾血症、早复极综合征、Brugada综合征、胰腺炎、心脏占位等一系列的疾病等着你去鉴别;机械故障也是少见但不罕见的导致ST段型心肌梗死心电图异常的原因,反复遇到和临床明显不符合的情况,需要注意鉴别。

三、无症状性“室颤”

45岁男性患者,既往无心脏病史,肠梗阻术后,卧床休息出现寒颤高热,心电监测异常,提示“室颤”(图7),请心内科急会诊。

图7:误诊的“室颤”心电图,可见正常的QRS波在紊乱的波形中穿行(箭头所示)。

匆忙赶到现场,患者寒战缓解,仍处于高热状态,心电监测提示Bp 150/90 mmHg,HR 102 次/分,患者无头晕、黑曚、心悸等不适,复查心电图提示窦速,其余未见明显异常。

仔细阅读患者室颤心电图,发现在紊乱的波形中间,一直规律地出现尖锐的QRS波(图7箭头所示),所谓室颤,实为干扰,不除外和患者寒战时肢体抖动相关。

临床小贴士:

碰到这类无症状室颤的病人,一定评估下患者血压、意识情况,如果两者均正常,检查一下有无电极片脱落、肢体抖动等因素的干扰,此时如贸然按照室颤处理,在患者意识清醒下予以除颤,会给患者带来巨大的心理阴影。

上述几个故事只是抛砖引玉,当然不能将全部心电图检查的干扰因素穷尽,所以希望大家有有意思的案例,可以一起分享。

心电图检查很重要,但是必须结合临床实际才能发挥最大作用,根据患者情况,辨别心电图的干扰情况,也是临床诊治很重要的一部分!

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